【全文总结】
剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症治疗与赔偿的争议 患者因剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症导致周期性疼痛，病灶逐渐增大至2cm。经手术切除及米非司酮治疗，病情得到缓解。事故发生时间、地点、当事人等信息不详，但责任认定、赔偿金额、支付方式和双方认可情况未明确提及。该病例引发了对剖宫产术后并发症及医疗赔偿的思考。
【案例背景】
剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症属于子宫内膜异位症的一种类型，是剖宫产术后远期并发症之一，在临床中较为少见。主要是指剖宫产术中具有活性的子宫内膜细胞或组织落在腹壁切口上并种植生长，进而形成病灶。近年来，随着剖宫产率不断上升，导致该病发病率呈增长趋势。
随着每月体内激素水平的变化，腹壁中的子宫内膜组织也会脱落、出血，但血液不能流出，每月逐渐累积，形成肿块。患者可表现出周期性疼痛，月经期间，肿块增大，疼痛加剧。该病可引起组织病变，甚至引发癌变，严重影响患者身心健康，故应采取积极有效的治疗措施。
手术是目前临床上治疗该病的主要手段之一，如果病灶逐渐增大，达2cm左右，通常建议手术切除。手术直视下可明确病灶性质和范围，切除病灶对解除疼痛具有重要意义，但单纯切除复发率较高。米非司酮属于孕激素受体拮抗剂，该药可直接作用于异位子宫内膜，抑制子宫内膜增生分化，促进其变性、坏死、萎缩。同时，该药能与孕激素竞争孕激素受体，有效降低异位子宫内膜的生长潜能，从而提高异位子宫内膜细胞的凋亡率。米非司酮还可有效对抗雌激素的促进内膜增生作用，该药作用于局部血管和血管因子，影响内膜血管的生理功能，并对H-P-O轴造成一定影响，进而导致性激素水平降低，发挥良好的抑制子宫内膜作用。
【案例基本情况】
一、病例摘要
刘某，女，39岁。2020年12月4日因吸食毒品被公安机关决定强制隔离戒毒，期限2年，现为北京市某女子戒毒所戒毒人员。
主诉：发现下腹部肿物1年余，增大伴疼痛半年。
现病史：患者于2012年行剖宫产手术，1年前在腹壁剖宫产切口瘢痕下方发现一肿物，开始为黄豆大小，近半年自觉肿物逐渐增大，伴胀痛。肿物大小及疼痛程度随月经呈周期性变化，月经期肿物增大、疼痛加重。无发热，无头痛头晕，无恶心呕吐，无阴道不规则出血，无尿频、尿急、尿痛。患者平素月经较规律，5-6/26-28。自发病以来，患者情绪紧张，食欲、睡眠欠佳，二便正常。
既往史：患者既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。2020年12月入公安局强制隔离戒毒所前有吞食异物史（钢丝1枚）。
婚育史：22岁结婚，G3P1。曾行2次人工流产术，2012年末次妊娠，2012年剖宫产术。
月经史：初潮年龄13岁，5-6/26-28。月经周期较规律。LMP2022年2月27日。
个人史：吸毒史12年（冰毒），吸毒期间饮食、作息混乱。初中学历。
体格检查：体温36.4℃，血压130/82mmHg，心率76次/分，呼吸20次/分。神志清，精神可，发育正常，营养中等。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，下腹部可见一约12cm陈旧性手术瘢痕，瘢痕左侧下方可触及一蚕豆大小肿物，质中，表面光滑，边界清，活动可，与周围组织无粘连，触痛明显，全腹无反跳痛、肌紧张，无移动性浊音。妇科检查：外阴发育正常，已婚型。阴道畅，宫颈光，无接触性出血，无宫颈举痛，可见节育器尾丝。子宫前位，大小正常，质中，无压痛。双附件区无压痛，未触及包块。
辅助检查：
1.腹壁彩超：距皮下3.0mm处可见17.1*10.4mm低回声包块，形态欠规则，边界清。提示腹部皮下肿物。
2.腹部CT：左下腹壁内，腹直肌外侧可见不规则结节影，大小14*15mm，局部与腹直肌前缘分界欠清，周围可见少许索条状高密度影。提示：左下腹壁内肿物。余未见明显异常，考虑异物（钢丝）已排出体外。
3.血常规WBC：6.04*109/L，RBC：4.17*1012/L，HGB：116g/L。
4.胸片：未见异常。
5.HAD量表（医院焦虑抑郁量表）：A因子（抑郁）分6分，D因子（焦虑）分7分。
初步诊断：1.腹壁肿物性质待查（1）子宫内膜异位症？（2）皮下纤维瘤？（3）脂肪瘤？2.剖宫产术后。
二、治疗方案制定
（一）加强门诊部与医院各科室之间的协作。请外科会诊，判断肿物性质；请放射科会诊，明确腹腔内有无异物。
（二）手术治疗。切除腹壁肿物，送病理以明确肿物性质。
（三）药物治疗。术后口服米非司酮，抑制异位子宫内膜增生，减少复发。
（四）其他治疗。心理治疗、生物反馈治疗、适当体育活动、个体化健康宣教、法制教育等多方面的综合治疗。
三、实施情况
（一）请外科医生会诊，与门诊部妇科医生共同制定治疗方案，确定采用手术联合米非司酮治疗。根据月经情况确定手术时间；请放射科医生会诊，明确患者腹腔无异物，考虑异物已排出体外。
（二）手术治疗。外科于2022年3月3日将患者收入院，完善相关检查。于2022年3月10日在局麻下行腹壁肿物切除术。术中操作时，切缘距肿块边缘＞1cm，避免剥破肿物，导致再次种植。术后给予抗感染、切口换药及对症治疗。术后病理回报：（腹部）子宫内膜异位。
（三）药物治疗。术后给予米非司酮口服，10mg/次，1次/日，连续治疗3个月。
（四）心理治疗。运用行为认知疗法指出其错误认知并加以纠正。此病例知道自己的违法行为将会受到强制隔离戒毒的法律制裁，但由于长期吸食毒品，使得身体体质严重下降，认为自己基本劳动都不能胜任，非常害怕被强戒，因而产生利用吞食异物逃避法律制裁的想法，存在错误认知。另一方面，其腹壁肿物位置较表浅，患者能经常摸到肿物，并自觉肿物逐渐增大，给患者带来不良的心理刺激。针对这些情况，及时对其开展法制教育和医疗相关知识教育，帮助其疏导心理压力，建立正确认知。
（五）生物反馈治疗。每周进行一次生物反馈治疗，每次持续约30分钟，共10次。训练项目包括“冥想训练”、“音乐治疗”等。
四、治疗效果
（一）及时为患者进行腹壁肿物切除术，明确了肿物性质为子宫内膜异位。
（二）术后给予抗感染、切口换药及对症治疗，切口愈合良好。
（三）术后给予米非司酮口服，抑制异位子宫内膜增生，患者腹痛症状得以缓解，术后随访6个月无复发。
（四）生物反馈报告显示：身体放松指数由治疗前80分提高到治疗后92分，心理放松指数由治疗前34分提高到治疗后58分。HAD量表：A因子（抑郁）分由治疗前6分降低到治疗后3分，D因子（焦虑）分治疗前7分降低到治疗后3分。
（五）队内民警反映其能做到遵规守纪、服从管理，规律饮食及睡眠，积极参加各项活动及劳动，队内表现良好。
【案例思考】
一、提升医学治疗的实效性。对于腹壁子宫内膜异位症患者，手术联合米非司酮治疗可有效清除病灶，缓解病情，降低术后复发率。针对本病，手术切除是一种有效的治疗措施，但若单纯给予手术治疗，术中可能残存一定病灶组织，导致术后复发率比较高。米非司酮具有较强的抗孕激素和抗雌激素作用，可于异位内膜上直接发挥作用，提高异位内膜细胞的凋亡率，减少复发。可见，采用手术联合米非司酮是有效的治疗方案。此患者术后腹痛缓解，随访6个月无复发，获得了良好的治疗效果。
二、突出不同科室的协同性。术前，外科与门诊部妇科医生共同制定治疗方案，确定手术时间。剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症对药物的反应差，且停药后极易复发，随着病程延长，还会有恶变概率，因此，首选手术切除。手术选择在患者月经刚结束时进行，利于手术彻底切净，术后不易复发。术中，外科医生掌握切除尺度。在手术过程中，尽量将周边组织切干净，避免复发；但也不能切除过大，否则需修补腹膜、筋膜，伤口不宜愈合。术后，门诊部妇科医生给予患者口服米非司酮进行治疗，促使其异位子宫内膜坏死、萎缩，从而减轻症状，降低疾病复发。
三、重视综合教育的针对性。此例患者在入所体检时虽未发现腹腔异物影像，考虑异物已排除体外，但在公安机关对其进行抓捕前有吞食异物史。患者受教育程度低，对吞食异物风险认识不清，体现了其不守法、不懂法，简单地抱有吞食异物可以逃避法律制裁的侥幸心理。对于此类戒毒人员患者，门诊部基层医生不仅要对其所患疾病进行治疗，同时要采用适当的沟通技巧，加强引导，做好心理治疗和法制教育。
