【全文总结】
手术失误致人死亡 医患双方责任如何界定 2017年6月28日，患者余某龙因低热入院，诊断为肝胆管结石、胆道感染。7月1日支付专家会诊费10000元，医院未出具收款手续。7月2日手术导致持续休克，7月3日宣布死亡。家属认为医院术前未充分评估风险、盲目手术致大出血抢救无效死亡，要求承担全部责任。法院委托鉴定，认定医院诊疗有过错，与死亡存在因果关系，但原因力为次要因素和轻微因素。
【案情简介】
2017年6月28日，患者余某龙因“低热37.5℃”到被告处就诊，门诊以“肝胆管结石、胆道感染”收治入院。
入院后行相关检查后，医生于6月28日告知需请重庆第三军医大学西南医院张某某教授对患者进行取石术与切除萎缩部分肝叶手术。7月1日，原告按被告医生要求支付专家会诊费现金10，000.00元，医院未出具收款手续。7月2日上午10：20分至15:00时，医院对患者实施“左外叶切除 左尾叶切除 胆道探查取石 肝门部胆管整形 高位胆肠吻合 腹腔粘连松解术”手术。至19:00时，医生告知原告，患者因持续性休克在进行抢救。7月3日2：00时左右，医生再次告知原告患者需进行第二次剖腹探查手术。该手术直到10：00时结束。其后患者一直持续性休克。其间，医生告诉患者家属“患者由于持续休克引起大脑缺氧严重，脑组织损伤，用呼吸机维持呼吸，随时都有可能心脏骤停死亡”。当日21：00时，医生建议患者家属放弃治疗，原告为了让家人走得安详而同意放弃治疗。7月3日21：55分，患者被宣布去世。
综上，由于被告严重不负责任违反诊疗规范，术前既末实施有效风险评估，也未请专科会诊纠正可能发生的大出血就盲目开展肝叶切除手术，导致患者术中术后大出血；且在大出血发生后又未采取及时有效的措施给予止血，错过最佳抢救时机而致患者死亡，被告应当承担余某龙死亡的全部责任。
诉讼过程中，三原告提出“被告对余某龙诊疗行为是否存在过错、与余某龙死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小”的鉴定申请，法院依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行了鉴定，该中心于2018年9月29日做出西政司法鉴定中心【2018】鉴字第3073号《司法鉴定意见书》，认为自贡市第四人民医院对余某龙的诊疗行为有过错，诊疗行为与病人的损害之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为次要因素和轻微因素之间的等级。有过错、次要因素：指医疗行为存在过错，损害后果由多种因素造成，医疗行为仅起次要作用。有过错、诱发因素：指医疗行为存在过错，但损害后果由患者自身因素造成，医疗行为仅起诱发、轻微或促进作用。故鉴定意见为：自贡市第四人民医院对余某龙的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的损害之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为次要因素和轻微因素之间的等级。
【代理意见】
律师代理患方发表如下代理意见认为：患者的死亡完全是由于自页四院严重不负责任违反诊疗规范，未尽到三级医院的救治义务所致，应该承担主要责任，详述如下：
一、作为择期手术术前评估不足，未纠正影响凝血功能的血小板导致术后大出血。自贡四院术前输注0型红悬3U和人血白蛋白20g以后，但是肝功能并未改善，反而有一定程度加重。此时应该复查凝血功能，因为患者存在血小板低下必然影响凝血功能增加手术出血风险。由于患者并非急诊手术，自贡四院在发现血小板低下的情况下，应该进一步检查凝血功能了解患者凝血功能的情况，同时输注血小板或请血液科会诊并协助诊治，但是自贡四院却没有采取相应的预防诊疗措施，在血小板过低又未进一步了解患者凝血功能的情况下盲目行“左外叶切除 左尾叶切除”术势必加大手术后大出血风险。根据手术记录第一次术中出血800ml，同时术中血压下降至30/60，心率下降至50次/分。术后回到EICU也长时间处于休克状态，血压长时间处于60~70/40~50低血压状态，心率130~140次/分，说明患者术中出血过多，超出了机体代偿能力，引起内环境紊乱和DIC，进一步造成术后创面出血不止。
二、大出血后未实施有效及时的止血措施，错过了最佳抢救时机直接导致患者死亡。
三、自贡四院对于手术风险告知不足，剥夺了患者的知情权和选择权自贡四院选择的手术方式为“左外叶切除 左尾叶切除 胆道探查取石 肝门部胆管整形 高位胆肠吻合 腹腔粘连松解术”，患者既往有3次胆道手术史，1次丽下脓肿手术史和阑尾手术史，本次手术为第6次手术，既往手术次数越多，腹腔粘连及解剖关系就越复杂，手术难度就越大。
自贡四院在为患者实施如此复杂的手术前应该充分向家属交代手术风险及并发症，其手术知情同意书并没有显示自贡四院履行了《侵权责任法》五十五条规定的告知义务，剥夺了患者的知情权和选择权。在患者不幸去世后，自贡四院不是积极面对自己已经发生的过错，而且为了掩盖过错，在患者家属封存病历以后还继续添加大量病历文件。原告在法庭质证阶段，将自贡四院提交的病历与封存病历进行核对时发现自贡四院添加了11份检验报告单。根据《侵权责任法》第五十八条第（三）规定，伪造、篡改或者销毁病历资料，患者有损害，推定医疗机构有过错。同时第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
综上所述，代理律师认为患者是由于自贡四院严重不负责任，违反诊疗护理常规，不仅在术前缺乏有效评估盲目进行手术导致患者大出血，而且在术后出血大出血时又未实施及时有效的救治导致的死亡，自页四院的过错与患者死亡存在直接因果关系，应该承担主要责任。
【判决结果】
法院一审判决：
一、被告自贡市第四人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告甘某讯、甘某华、周某群各项损失合计125,846.46元；
二、驳回原告甘某讯、甘某华、周某群的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取计5，350.00元，由原告甘某讯、甘某华、周某群承担4，000.00元，由被告自贡市第四人民医院承担1，350.00元。
【裁判文书】
法院认为，本案患者的损失依法计算为：医疗费45785.80元，(扣减医保报销部分、含专家会诊费10,000.00元）、死亡赔偿金614，540.00元（30，727.00元/年×20年）、丧葬费29，335.50元（58，671.00元/年X2）、往返自贡、成都鉴定交通费酌情支持2，000.00元、司法鉴定及鉴定专家会诊费用8,500.00元，合计698，161.30元。本院依法委托的鉴定意见在肯定“被告对患者术前检测项目较全面、诊断成立，施行的手术指征与术式恰当、合理，也未发现医方两次手术术中操作的失误”的同时，也明确指出“被告存在术前准备和术前告知不足”，故评定自贡市第四人民医院的诊疗行为有过错，建议法庭考虑医方的原因力为次要因素和轻微因素之间的等级。对此本院认为，本案患者病情较为复杂，案涉手术难度较大，本身就具有一定的手术风险；被告医疗过错行为对患者的死亡仅仅起诱发、轻微或促进作用，属于参与度轻微因素，故本案酌定被告承担前述损失20%的赔偿责任，并另支付三原告精神损害抚慰金10，000.00元，综上所述，被告应当支付三原告赔偿款149，632.26元，扣减患者所欠医疗费23，785.80元，还应支付125，846.46元。
【案例评析】
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任的规定，本案中自贡四院在为患者实施复杂的手术前未充分向家属交代手术风险及并发症，未履行《侵权责任法》五十五条规定的告知义务，剥夺了患者的知情权和选择权应当对此承担责任。
【结语和建议】
党中央、国务院高度重视医疗纠纷预防和处理工作。为了将医疗纠纷预防和处理工作全面纳入法治化轨道，保护医患双方合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，，从制度层面推进医疗纠纷的依法预防和妥善处理，着力构建和谐医患关系，促进我国医疗卫生事业持续健康发展。开展诊疗活动应当以患者为中心，加强人文关怀，严格遵守相关法律、规范，恪守职业道德。通过加强医疗质量安全的日常管理，强化医疗服务关键环节和领域的风险防控，突出医疗服务中医患沟通的重要性，从源头预防医疗纠纷。
医疗纠纷处理的原则、途径和程序，应重点强调发挥人民调解途径在化解医疗纠纷上的作用，并从鉴定标准、程序和专家库等方面统一规范诉讼医疗损害鉴定活动。
