【全文总结】
车祸伤残鉴定争议五级十级伤残赔偿引关注 2016年4月16日，杨某在交通事故中受伤，经诊断患有开放性特重型颅脑损伤、弥漫性轴索损伤等，并接受了手术治疗。2016年6月10日再次因车祸入院，病情持续。2016年8月7日第三次入院，出现行走不稳、大小便失禁等症状。经多次鉴定，杨某被评定为五级、十级、十级伤残。责任认定及赔偿金额尚未明确，双方是否认可鉴定结果待定。
【案情简介】
因法院办案需要，对杨某的伤残等级进行重新鉴定，既往伤残等级鉴定为：大、小便失禁难以恢复、单侧轻度面瘫，难以恢复，眼睑下垂畸形，分别评定五级、十级、十级伤残。
2016年4月16日，杨某因交通事故受伤，伤后在就诊，经诊断：1.开放性特重型颅脑损伤；2.弥漫性轴索损伤；3.脑室积血、脑脊液鼻漏；4.蛛网膜下腔积血；5.右侧颧弓粉碎性骨折、右眼眶内外侧壁骨折；6.双侧上颌窦壁粉碎性骨折、双侧翼突骨折、蝶骨骨折、额骨骨折；7.鼻窦及额窦积血；8.右侧额部皮肤挫裂伤；9.右侧下颌皮肤挫裂伤；10.全身多处皮肤软组织擦挫伤。入院后给予抗感染、促醒及脑保护等治疗，维持呼吸道通畅，于2016年4月19日行左侧侧脑室钻孔外引流 颅内压探头置入 气管切开术，病情稳定出院。出院时：患者稍显嗜睡，可以简单对答，四肢肌力3-4级，四肢肌张力稍高。2016年6月10日因车祸伤致意识障碍55天再入某某医院，入院时神志嗜睡，能简单对答，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。口角无歪斜，颈阻阴性。四肢肌力3-4级，肌张力稍高。初步诊断：1.特重型颅脑损伤；2.脑室钻孔引流术后；3.多发面骨骨折；4. 高血压3级（极高危）；5.Ⅱ型糖尿病。CT头颅平扫示：双侧额叶见低密度影，符合脑外伤后遗症表现，右侧眶外壁、眶内壁，右侧颧弓骨折，折端稍错位。入院后予以抗感染、营养神经、补液、针灸理疗等对症支持治疗，患者肌力较前稍有恢复，于2016年8月3日于西南医科大学附属中医院复查头颅CT示双侧额叶低密度灶，幕上脑积水，建议手术治疗，于2016年8月5日转入上级医院进一步治疗。
2016年8月7日杨某因外伤后行走不稳伴大小便失禁4月再次入院。4月前患者因车祸致头外伤后行走不稳伴大小便失禁，并有头痛，呈阵发性，有意识障碍，呈昏迷状态，全身多处有擦伤，不伴发热、恶心、呕吐、抽搐等症状，就诊于某某中医院，行“头外伤手术及气管切开术”，并予以对症治疗后出院。住院期间抽搐2-3次，每次持续约5-6分钟，出院后患者仍有行走不稳及大小便失禁症状，并有轻微智力障碍，不喜言语，院外反复针灸治疗。入院时神清，精神尚可，意识清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，左侧眼睑下垂，四肢肌力3-4级，GCS评分10分，肺部查体阴性，心浊音界稍向左下扩大，律齐，心脉率一致，各瓣膜区未闻及心脏杂音，腹部查体阴性，双下肢不肿，神经系统查体阴性，病理反射未引出。2016年8月3日头颅CT示“幕上积水”。入院诊断：1.脑积水；2.头外伤术后；3.高血压3级 极高危；4.Ⅱ型糖尿病。入院后于2016年08月12日行脑室腹腔分流术，术后输液治疗，病情恢复良好。于2016年08月22日出院，出院时意识清醒，左眼睑下垂，四肢肌力4级，GCS评分13分，心浊音界稍向左下扩大，手术切口敷料干燥。出院诊断同入院诊断。
【鉴定过程】
法医临床检查：杨某，男，50岁。发育正常，神清语晰，查体欠合作。右侧颞顶部见一3cm手术瘢痕，左侧额纹消失，左侧眼睑轻微下垂，眼裂变小，能正常睁眼，左侧鼻唇沟平坦、口角下垂，伸舌稍向左侧偏，左侧口角漏气，不能鼓腮和吹口哨。咽喉部见一气管切开术后瘢痕2×0.5cm。右侧腹部见一纵形手术瘢痕4.5×0.3cm。会阴部见成人尿不湿，可扪及有尿液浸湿，量不大，温度较高，没有温差。会阴皮肤及阴囊部未见长期粪便、尿液刺激所致的现象，如表皮红、表面干燥，严重的会有明显的皮肤糜烂，有渗出液，还可能伴有红色丘疹，水疱等。提睾反射存在，经徒手刺激下腹部及会阴部尿道口无小便溢出。肛门反射存在，直肠指检肛门括约肌收缩力有力，直肠内未扪及宿便。双上肢肌力5级，双下肢肌力5级，肌张力基本正常，可自行行走，生理反射存在，病理征未引出。
彩超检查：双肾形态大小正常，实质回声均匀，皮髓质分界清楚，集合系统未见分离，左肾盏内未见片状强回声伴淡声影，较大约0.4cm，双侧输尿管不扩张，膀胱充盈，壁光滑，液区内未见确切异常回声，液区大小约9.2×6.3×6.3cm（约183ml）；嘱病人尽力排尿后检查，膀胱液区大小约7.2×4.0×3.0（约43ml），前列腺前后径约2.9cm，左右径约3.4cm，上下径约2.5cm，实质内查见斑片状强回声。超声提示：1）左肾小结石；2）膀胱内查见残余尿；3）前列腺结石。
【分析说明】
杨某因交通事故受伤，头颅CT检查示：双侧额叶及右侧颞叶多发性脑挫裂伤，蛛网膜下腔积血，左侧额骨、右侧眼眶内外侧壁、颧弓、左侧蝶窦壁、双侧上颌窦前、外侧壁多发骨折。经在医院治疗后，病情逐日好转。根据杨某伤情及诊治经过，其双侧额叶及右侧颞叶多发性脑挫裂伤，蛛网膜下腔积血，左侧额骨、右侧眼眶内外侧壁、颧弓、左侧蝶窦壁、双侧上颌窦前、外侧壁多发骨折成立，其后见幕上脑室系统广泛扩张、积水，双侧脑室旁见对称性片状低密度影，中线居中，幕下小脑、脑干无异常，术后CT检查见脑积水有所减轻。本次法医临床检查见：左侧额纹消失，左侧眼睑轻微下垂，眼裂变小，能正常睁眼，左侧鼻唇沟平坦、口角下垂，伸舌稍向左侧偏，左侧口角漏气，不能鼓腮和吹口哨。咽喉部见一气管切开术后瘢痕2×0.5cm。右侧腹部见一纵形手术瘢痕4.5×0.3cm。会阴部见成人尿不湿，可扪及有尿液浸湿，量不大，温度较高，没有温差。会阴皮肤及阴囊部未见长期粪便、尿液刺激所致的现象，如：表皮微红、表面干燥，严重的会有明显的皮肤糜烂，有渗出液，还可能伴有红色丘疹，水疱等。提睾反射存在，经徒手刺激下腹部及会阴部尿道口无小便溢出。肛门反射存在，直肠指检肛门括约肌收缩力有力，直肠内未扪及宿便。双上肢肌力5级，双下肢肌力5级，肌张力基本正常，可自行行走，生理反射存在，病理征未引出。彩超检查：检查前膀胱内存在约183ml尿液，嘱其尽力排便后膀胱液约43ml尿液。说明被鉴定人大小便失禁现已恢复正常，但遗留左侧轻度面瘫存在。
本例杨某在交通事故颅脑外伤后，出现了外伤性脑积水，进而出现大小便失禁症状，系颅脑损伤、颅内压增高等情形所致，经脑室腹腔分流术后，脑积水有所减轻，各项临床症状也有好转，说明杨某脑积水明显好转，待颅内压恢复正常后大小便失禁症状也明显好转。结合彩超检查结果，说明杨某在鉴定过程中有伪装大小便失禁；其大脑功能明显恢复，膀胱能储尿，也能自主排尿。同时，经肛门检查肛门反射存在，直肠指检肛门括约肌收缩力有力，直肠内未扪及宿便，其大便功能正常。综上所述，杨某大便、小便失禁症状已恢复，达不到GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.5.1.g）“大便或小便失禁，难以恢复”规定的“大便或小便失禁，难以恢复”程度。同时，我所分析杨某交通事故伤后出现左侧面瘫成立，其左眼睑下垂仅是左侧面瘫的一个症状，不应重复评定伤残等级。
【鉴定意见】
1、杨某大便、小便失禁症状已恢复，达不到GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.5.1.g）“大便或小便失禁，难以恢复”规定的“大便或小便失禁，难以恢复”程度。
2、杨某左侧轻度面瘫，难以恢复，评定为十级伤残。
