【全文总结】
精神分裂症患者医院治疗争议过失认定与死亡因果之辩 2016年12月14日，患者唐X因精神分裂症入住XX市第六人民医院，随后病情加重出现感染症状。12月18日病情恶化转至XX市第一人民医院，后因肺部感染转回第六人民医院。12月19日1310患者突发心脏骤停，经抢救无效死亡。病理检验显示患者存在局灶性支气管肺炎、心脏肥大及急性肺水肿。司法鉴定认定第六人民医院存在抗感染强度不够、病情失观察等过失，与患者死亡存在15%-25%的因果关系。家属与医院就过失认定及因果关系产生争议，家属起诉要求赔偿，医院认为第一人民医院也存在责任。
【案情简介】
2016年12月14被鉴定人唐X因眠差、乱语、兴奋伴行为怪异加重3天、历程20多年入住XX市第六人民医院，诊断为精神分裂症，入院后患者精神症状突出伴感染症状，给予抗精神疾病药物和抗感染药物对症治疗。2016年12月18日患者感染症状加重，转XX市第一人民医院，胸片、CT检查后考虑肺部感染、精神分裂症，加用氨澳索、多奈茶碱等治疗，当天转回XX市第六人民医院。2016年12月19日肺部感染明显，痰液不易排出，予吸痰、抗感染等处理。2016年12月19日13：10发现患者呼之不应，口唇发白，无呼吸运动，颈动脉搏动消失，立即给予心肺复苏、拨打120急救，持续心肺复苏至14：10，患者意识未恢复，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大到边，心电图呈一直线，宣布临床死亡。
XX医科大学医疗纠纷尸体解剖病理检验报告书（检验号2016第XXXX号），病理检验见心脏重378.9g，左心室厚1.4cm,室间隔厚1.3cm,左右肺分别重617.9g和748.9g。鉴定意见：病理检验见局灶性支气管肺炎；心脏肥大伴个别心肌细胞坏死；急性肺水肿，综合病历资料及死亡过程，分析认为，唐X系在局灶性支气管肺炎及心脏肥大致呼吸循环衰竭而死亡。
XX司法鉴定所司法鉴定意见书（XX[2017]临鉴字第XX号），鉴定意见：XX市第六人民医院对唐X的医疗行为存在抗感染强度不够和对危重患者病情失观察等过失。XX市第六人民医院的上述过失与唐X近期死亡的后果之间存在部分因果关系，参与度约为15%～25%。
XX司法鉴定意见书（XX[2018]病鉴字第XX号），鉴定意见：XX市第六人民医院在对唐X的诊疗过程中存在医疗过错行为，与患者死亡之间存在因果关系，建议XX市第六人民医院的医疗过错行为在患者死因构成中的参与度范围为45%～55%。
原告唐X家属认为XX市第六人民医院的诊疗行为存在过错，XX市第六人民医院认为XX市第一人民医院的诊疗行为存在过错，向XX市XX区人民法院起诉，并申请医疗损害鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要
1.据唐X在在XX市第六人民医院住院病历（病案号XXXX）记载：住院时间：2016年12月14日至2016年12月19日，住院6天。妻子代诉病史：眠差、乱语、兴奋伴行为怪异加重3天、总历程20多年。曾在我院住院诊断精神分裂症，服氯氮平治疗，剂量不等，一直时好时差，但能正常工作维持生活。近4天前睡眠差，说大话，东拉西扯，扯国家大事及自己能力强等，不能坚持工作，无故谩骂人，发脾气，乱跑，无法管理，今日家属强行送入要求住院。体格检查：T37℃，P96次/分，R20次/分，BP拒测。意识清晰，体型稍胖，接触不合作，违拗，动作怪异，自知力丧失。心律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，腹平软，无压痛，肠鸣音正常。诊断：精神分裂症。
诊疗计划：精神科护理常规，精神科药物监测，精神科监护，Ⅰ级护理，行为纠正治疗，四肢约束，予氟哌啶醇、海俄辛口服，相关检验。
2016年12月15日主治医师查房入院第2天，精神症状加重，整夜不眠，大喊大叫，无中心内容，行为紊乱，仍用保护带约束于床，双脚踢打床板，医护人员喂饭，吐出并吐口水。心肺（-），精神科检查：意识清晰，对答切题，按嘱欠合作，有夸大存在，情感淡漠，易激惹，意志能力减退，行为怪异紊乱，自知力丧失。因不愿进食，予补液二组，氯氮平治疗，血常规WBC15.17×109/L，N83.21%，提示感染，予阿莫西林2粒Tid，无发热症状。
2016年12月16日查房：入院体检未发现阳性体征，双肺听诊有湿罗音，有哮鸣音，NS（-）,心率90次/分，目前有肺部感染症状，予抗感染治疗，5%GNS250ml 氯丙嗪50mg静滴bid，250ml 头孢噻肟钠1.5静滴bid治疗，且床边心电图正常，无发热但进食量少，故予能量合剂补液。目前病史及临床表现考虑肺部感染，精神分裂症，密切观察病情变化，根据病情酌情处理。
2016年12月18日19：00夜查房：患者卧于床，问之不答。查体：心率100次/分，律齐，未及杂音，两肺布满湿罗音，血压150/90mmHg，体温37.6℃，结合病史，通知床位医生，建议转院，后经床位医生综合分析，同意转院，家属表示理解，同意转院于19：00由120来我院转到综合医院。
2016年12月18日21：00，今晚20：45由120转回我院，第一人民医院给予头颅及胸部CT检查后，建议在我院住院治疗，同时给予NS100ml 氨溴索30mg静滴bid×3天、多索茶碱葡萄糖100ml静滴qd×3天，诊断为“肺部感染、精神分裂症”。测T37.3℃，P96次/分，BP140/90mmHg,痰鸣音明显。于22：30由家属协助拍背吸痰时，突然冲动打其家人，被及时制止，经家属同意给予保护带约束，注意观察病情变化。
2016年12月19日主任查房：平静咳痰多，难以咳出。精神症状明显存在。复查血常规，考虑肺部感染，维持第一人民医院治疗方案，加用左氧氟沙星0.2静滴qd，抗精神病药物以氯丙嗪50mg静滴治疗，同时予口腔护理、吸痰、注意体温变化，嘱家属保持口腔湿润。
2016年12月19日14：10，今13：10发现患者呼之不应、张口、口唇发白，无呼吸活动，颈动脉搏动消失，立即予心肺复苏及肾上腺素1mg处理，持续心肺复苏至14：10，并拨打120急救、通知科主任，患者意识未恢复，颈动脉搏动消失，两侧瞳孔散大到边，床边心电图呈直线，宣布临床死亡。
2.据唐X在XX市第一人民医院门诊病历记载：2016年12月18日19：30，主诉：呼吸困难两天。现病史：患者两天前在安庆六院住院期间出现有痰，不易咳出，痰呈白色泡沫样，量多。既往有精神分裂症病史多年。体检：T37.2℃，神清，精神异常，呼之不应答，查体欠合作，两肺可闻及湿啰音，HR80次／分，律齐，余（-）。诊断：肺部感染?精神分裂症。处理：查头、胸部CT平扫；呼吸内科会诊。
CT检验报告单（影像号XXXX）：颅脑CT平扫未见异常。胸部扫未见明显异常。肝囊肿。
2016年12月18日19：55，呼内科。遵嘱会诊，病史敬悉。代诉：患者痰多不咳出，无畏寒发热。食欲一般，大小便正常。检查：双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。辅检：头颅CT、胸部CT示：左肺少许炎症。诊断：肺部感染，精神分裂症。处理：建议继续六院住院治疗，抗感染。NS10ml 氨溴索30mg静注bid×3天；多索茶碱葡萄糖100ml静滴qd×3天；门诊定期随访。
（二）法医学检验
1.检验方法
依据中华人民共和国司法部及司法鉴定管理局发布的《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011），遵循医学科学原理，按我国通用医疗、护理技术操作规范、法医学因果关系准则及鉴定相关法律、法规，组织相关专业的临床专家审核所送鉴定材料，进行综合性全面分析。
2.听证会简介及法医学临床检验
2020年7月29日下午召开听证会，XX市第六人民医院、XX市第一人民医院代表和被鉴定人家属及其代理人参加听证会。聆听医患三方陈述，争议焦点见案情摘要。
3.病理切片复阅
复阅送检的2016第XX号病理切片32张，显示：心：部分心肌断裂，偶见收缩带坏死及小灶纤维化。
肺：肺泡壁充血，部分肺泡腔内见伊红液体。支气管腔
及肺泡腔内见炎细胞渗出，呈现片灶状出血。
肝：见大小不规则形血窦，充有红细胞。
脾、肾、脑、肠未见明显异常，部分自溶性改变。
病理组织学诊断：支气管性肺炎伴片灶状出血。肝海绵状血管瘤。
【分析说明】
根据送检的全部资料，包括病历记载,尸体解剖病理检验、司法鉴定意见书，三双方书面及听证会陈述，并与相关临床和病理学专家综合性全面分析研究认为：被鉴定人唐X因眠差、乱语、兴奋伴行为怪异加重3天、历程20多年，于2016年12月14入住XX市第六人民医院，诊断为精神分裂症，入院后患者精神症状突出伴感染症状，予抗精神疾病药物，四肢约束，查血象高，双肺湿罗音及哮鸣音，有肺部感染，加阿莫西林口服抗感染及对症治疗。2016年12月16日予头孢噻肟钠静滴。2016年12月18日患者感染症状加重，两肺布满湿罗音，转XX市第一人民医院，胸片、CT检查后考虑肺部感染、精神分裂症，加用氨澳索、多奈茶碱等药物治疗，当天转回XX市第六人民医院按第一医院药物静滴。22时30分家属拍背吸痰时，突发冲动打人，经家属同意给保护带约束，2016年12月19日肺部感染明显，痰液不易排出，以吸痰、抗感染等处理。13：10发现患者呼之不应，张口、口唇发白，无呼吸运动，颈动脉搏动消失，即予心肺复苏，持续至14：10，患者意识未恢复，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大到边，心电图呈一直线，宣布临床死亡。上述病情及其临床诊疗的资讯明确，予以认定。
XX市第六人民医院及XX市第一人民医院的诊疗行为是否存在过错和因果关系及过错程度（参与度）。纵观被鉴定人的病情演变和临床诊疗过程，根据相关文献，就其诊疗行为，提出以下几点看法：
1.精神分裂症，是一组病因未明的精神疾病。其症状具有复杂多样性，表现出思维、情感、行为等多方面的障碍及其精神活动不协调；患者一般意识清楚，智能基本正常，但在疾病发展的过程中出现认知功能损害。精神分裂症患者往往出现行为障碍，可表现出冲动行为，主要因抑制情绪，幻听、幻觉和妄想等精神症状所影响。被鉴定人唐X罹患精神分裂症20余年，曾在XX市第六人民医院住院3次，本次住院在精神分裂症的专业诊疗方面符合临床诊疗规范，并无原则性错误。尽管本次住院时间较短（5天），但从诊疗质量上作进一步剖析，仍然存在一定的缺陷或不足：被鉴定人唐X以眠差、乱语、兴奋伴行为怪异加重3天为主诉入院，翌日检验血象增高（白细胞达15.17×109/L，中性粒细胞83.21%），相继检查发现双肺湿罗音，经XX市第一人民医院CT证实肺部感染，尸体解剖病理检验印证为支气管肺炎，急性肺水肿。据此，可以认为被鉴定人在入院时就存在社区性感染。但XX市第六人民医院①入院时没有认真检查，遗漏了肺部感染的诊断；②当发现肺部感染，血象显著增高时，以阿莫西林口服，表明感染性治疗不力；③在病情加重转院时，未能做好医院间的协调工作，并出具病情介绍等。
2.肺部感染，是指肺泡、远端气道和肺间质的感染性炎症。通常以发热、寒战、胸痛、咳嗽和咳脓痰为特征，X线胸片上至少有一处不透光阴影。根据解剖学或影像学特点分为大叶性肺炎，小叶性肺炎和间质性肺炎。从病程上分为急性肺炎，亚急性肺炎和慢性肺炎。临床治疗主要是抗微生物化学治疗，注重一般原则和合理应用，要求：①抗菌药物经验性治疗和靶向治疗的结合与统一；②熟悉和掌握抗菌药物的基本药理学知识是合理抗菌治疗的基础；③参考《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本地区耐药情况选择药物；同时注意④肺部感染的病原学诊断及其标本采样的技术水平等。因此，作为二级精神专科医院的XX市第六人民医院，显然存在治疗急性肺炎的技术条件和专业知识水平上的缺陷。而XX市第一人民医院，属于三甲综合医院，完全具备诊疗急性肺炎的技术条件和专业知识水平，但缺乏诊疗精神疾病的条件设施和专业技术水平。揭示上述两所医院之间存在工作协调和业务互助上的问题。然而经阅示XX市第一人民医院接诊记录，反映出就被鉴定人急性肺炎在危重阶段对XX市第六人民医院的有效指导和帮助，存在工作上的缺陷。
综上所述，被鉴定人唐X罹患精神分裂症，本次就诊存在肺部感染，XX市第六人民医院在临床诊疗中存在遗漏肺部感染的诊断，并对感染治疗不力等工作上的缺陷和不足，存在过错；鉴于被鉴定人肺部感染症状不典型，XX市第六人民医院是精神病专科医院，对急性肺炎的诊疗存在技术条件和专业知识水平的实际情况。参照中国检察出版社出版的《人身伤害司法鉴定操作指南》及法律出版社出版的《法医临床司法鉴定实务》有关医疗纠纷鉴定因果关系及参与度评估的相关内容，被鉴定人唐X因肺部感染死亡与XX市第六人民医院的诊疗行为存在因果关系，其参与度建议以25%左右为宜。
XX市第一人民医院就被鉴定人唐X在急性肺炎危重阶段的接诊过程中，缺乏有效地指导和处理，存在工作上的过错。参照中国检察出版社出版的《人身伤害司法鉴定操作指南》及法律出版社出版的《法医临床司法鉴定实务》有关医疗纠纷鉴定因果关系及参与度评估的相关内容，被鉴定人唐X因肺部感染死亡与XX市第一人民医院的诊疗行为存在一定的因果关系，其参与度建议以10%左右为宜。
【鉴定意见】
1.被鉴定人唐X罹患精神分裂症，本次入院时存在肺部感染，经XX市第六人民医院及XX市第一人民医院诊疗，肺部感染病情加重死亡的临床诊疗明确。
2.XX市第六人民医院在被鉴定人唐X临床诊疗中存在遗漏肺部感染的诊断和感染治疗不力等工作上的过错；鉴于被鉴定人肺部感染症状不典型，XX市第六人民医院是精神病专科医院，对急性肺炎的诊疗存在技术条件和专业知识水平的实际情况。参照行业专著有关医疗纠纷鉴定因果关系及参与度评估的相关内容，被鉴定人唐X因肺部感染死亡与XX市第六人民医院的诊疗行为存在因果关系，其参与度建议以25%左右为宜。
3.XX市第一人民医院就被鉴定人唐X在急性肺炎危重阶段的接诊过程中，缺乏有效地指导和处理，存在工作上的过错。参照行业专著有关医疗纠纷鉴定因果关系及参与度评估的相关内容，被鉴定人唐X因肺部感染死亡与XX市第一人民医院的诊疗行为存在一定的因果关系，其参与度建议以10%左右为宜。
