【全文总结】
工伤赔偿款已付保险拒赔引争议 法院判决后仲裁仍遭拒 2019年2月23日,安徽XX物业管理有限公司为其员工(含李某某)向中国XX保险股份有限公司购买团体意外伤害等险种。2019年6月17日,李某某在工作中摔伤致左桡骨远端骨折,经法院审理判决申请人赔偿47998.09元。判决生效后,申请人已全额赔付,并将保险赔偿请求权转让给申请人,但被申请人拒赔。申请人提起仲裁要求被申请人支付赔偿款及利息,被申请人以保险合同具有人身专属性为由拒绝。仲裁庭认定申请人有权请求赔偿,裁决被申请人支付47998.09元及利息,仲裁费由被申请人承担。
【案情简介】
2019年2月23日,申请人安徽XX物业管理有限公司为其雇员(含李某某)在被申请人中国XX保险股份有限公司处购买团体意外伤害等险种,2019年6月17日,申请人雇员李某某在工作中不慎摔伤,致使其左桡骨远端骨折,事故发生后,向被申请人报案,李某某治疗终结后,申请人积极与被申请人联系赔偿事宜,但被申请人认为能赔付金额与李某某的损失差距巨大,不同意赔付。2020年3月,李某某以健康权纠纷为由,将申请人起诉至芜湖市鸠江区人民法院。芜湖市鸠江区人民法院依法审理后判决申请人赔付李某某各项经济损失合计人民币47998.09元。判决生效后,申请人已全额赔付上述赔偿款,李某某将保险赔偿请求权转让给申请人,申请人再次要求被申请人支付赔偿款,但被申请人拒赔。故提起仲裁申请,请求裁决:1、被申请人按照合同给付申请人支付的人身损害赔偿款47998.09元,并自仲裁之日按银行拆借利率支付利息至实际给付之日。2、本案的仲裁费由被申请人承担。
被申请人辩称:案涉保险合同属于人身保险合同,因收益人资格产生的保险请求权具有人身专属性质,不可转让,申请人无权就本案向被申请人提出仲裁,应予驳回;即使申请人享有保险金请求权,但是申请人提供的证据材料不足以证明发生保险事故。
仲裁庭经审理查明:2019年2月23日,申请人为投保人,为员工(含李某某)投保了(2008)团体意外伤害保险、附加(2008)意外伤害团体医疗保险、附加(2008)意外伤害住院补贴团体医疗保险,申请人与被申请人之间产生保险合同关系。2019年6月17日,申请人雇员李某某在工作中不慎摔伤,致使其左桡骨远端骨折,事故发生后,向被申请人报案,李某某治疗终结后,申请人积极与被申请人联系赔偿事宜,但被申请人认为能赔付金额与李某某的损失差距巨大,不同意赔付。李某某以健康权纠纷为由,将申请人起诉至芜湖市鸠江区人民法院。芜湖市鸠江区人民法院依法审理后判决申请人赔付李某某各项经济损失合计人民币47998.09元,具体为医疗费1010.7元,营养费2700元,护理费7380元,误工费6000元,残疾赔偿金45048元,精神损害抚慰金5000元,鉴定费1430元,合计47998.09元(68568.7元*70%)。判决生效后,申请人已全额赔付上述赔偿款,李某某将保险赔偿请求权转让给申请人,申请人再次要求支付赔偿款,但被申请人拒赔。所以请求:1、被申请人按照合同给付申请人支付的人身损害赔偿款47998.09元,并自仲裁之日按银行拆借利率支付利息至实际给付之日。2、本案的仲裁费由被申请人承担。
上述事实,有保险合同、民事判决书、被保险人替换业务确认书、转让人身赔偿权益的协议等证据证实,并经庭审笔录在案,足以认定。
【争议焦点】
1.申请人主体是否合格?
2.是否有权要求被申请人支付保险赔偿?
3.(2020)临鉴字第291号司法鉴定书所采用的检验方法和鉴定意见是否适用于《人身保险伤残评定标准(行业标准)》?
【裁决结果】
仲裁庭认为:申请人与被申请人签订的《人身保险合同》,是双方真实意思表示,内容不违反法律禁止性规定,符合法律规定,是合法有效的。
(一)关于申请人是否有权提起仲裁。申请人已将赔偿款给付了李某某,双方签订了转让人身赔偿权益的协议,该协议应是债的转让,且申请人与被申请人之间为保险合同关系,所以申请人有权依据约定提起仲裁申请。
(二)关于申请人主张被申请人支付的赔偿款。申请人请求的赔偿数额47998.09元,按照双方所签订的保险合同的约定,适用人身保险伤残评定标准(行业标准)(中保协发(2013)88号之规定,且申请人请求的赔偿数额没有超过《人身保险合同》中关于十级伤残赔偿10%的标准,故申请人的请求符合规定,仲裁庭予以支持。
(三)关于申请人主张自提起仲裁之日的利息。申请人请求自仲裁之日按银行拆借利率支付利息至实际给付之日,该项请求符合本案事实,符合法律规定,予以支持。
综上,仲裁庭裁决被申请人中国XX保险股份有限公司应当在本裁决送达之日起十日内向申请人安徽XX物业管理有限公司支付人身损害赔偿金及利息。
【相关法律法规解读】
一、《中华人民共和国保险法》第十条规定:”保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同,并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同,并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”。第十四条规定“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。本案中的仲裁申请人在于被申请人签订相关保险合同并交纳保费后,被申请人应当按照合同约定承担保险责任。
二、《中华人民共和国保险法》第三十一条规定:“ 投保人对下列人员具有保险利益:……(四)与投保人有劳动关系的劳动者”。本案中作为雇主的申请人其雇员在被申请人处投保,符合法律的规定。申请人与被申请人之间签订的相关保险合同合法有效。
三、《最高人民法院关于适用